Al Direttore 
Dipartimento di Scienze Chirurgiche,
Oncologiche e Gastroenterologiche - DiSCOG
Via Cesare Battisti, 206
35128 Padova
OGGETTO: Domanda di partecipazione alla selezione per l’assegnazione di una borsa di studio di attività di ricerca dal titolo "Gestione data base e trials clinici" (avviso di selezione n. 2013B06) da svolgersi presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - DiSCOG dell'Università degli Studi di Padova.
___/___ sottoscritt ___ __________________________________________________________

M		F	

																

codice fiscale (obbligatorio) 
nat__ a __________________________ (___) il ______________
residente in Via _________________________________________________________________
C.A.P. __________Comune ____________________________Provincia______
Telefono______/_________________
con recapito eletto agli effetti della selezione:
Via ________________________________________________________________
C.A.P. 	______ Comune ____________________________Provincia____________
Telefono______/_________________ e-mail _______________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di attività di ricerca sul tema "Gestione data base e trials clinici"
DICHIARA
di essere in possesso del diploma di laurea in _______________________________________ conseguito presso l’Università _______________________________________________ il ______________ Anno Accademico (____________) con la seguente votazione ______/ 110 __________ e
di aver sostenuto i seguenti esami riportando la votazione indicata:

Data	Denominazione esame	Votazione	

			

			

			

			

			

			

			

			

e dichiara inoltre

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine allega:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.

_______________, li ___________
_________________________
(Firma dell’interessato)

Allegati: fotocopia documento di riconoscimento

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
AI SENSI DELL’ART. 46 D.P.R. 445/2000
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DELL’ART. 47, D.P.R. 445/2000
IL/LA SOTTOSCRITT...  .................................................................................................................................................................................
NAT...  A  ......................................................................................................  IL  ...........................................................................................
RESIDENTE A  ........................................................................................  IN VIA.  ......................................................................N.  ...........
C.A.P.  .......................  CODICE FISCALE  ...................................................................
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 T.U. 445/2000, NEL CASO DI MENDACI DICHIARAZIONI, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI, CONTENENTI DATI NON PIU' RISPONDENTI A VERITA'.
DICHIARA
	CHE QUANTO DICHIARATO NEL CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE CORRISPONDE AL VERO;
	CHE DELL’ATTO/DOCUMENTO ............................................................. CONSERVATO/RILASCIATO DALLA AMMINISTRAZIONE PUBBLICA  ............................................................................................................  È CONFORME ALL’ORIGINALE;
	CHE LA PUBBLICAZIONE DAL TITOLO  ...............................................................................................................................................
EDITO DA  ............................................................................., RIPRODOTTO PER INTERO/ESTRATTO DA PAG.  ......................... A PAG.  .........................  E QUINDI COMPOSTO DA N. ......................... FOGLI, È CONFORME ALL’ORIGINALE;
	CHE IL TITOLO DI STUDIO/SERVIZIO  .................................................................................................................................................  RILASCIATO DA  .........................................................................................................................  È CONFORME ALL’ORIGINALE;
IL CANDIDATO DICHIARA DI ESSERE INFORMATO, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003, CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL'ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL'AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA.
DATA  ....................................
IL DICHIARANTE
....................................................................
AI SENSI DELL’ART. 38 D. P. R. 445/2000 LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' E' SOTTOSCRITTA DALL'INTERESSATO IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE OVVERO SOTTOSCRITTA E PRESENTATA/SPEDITA UNITAMENTE A COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ VALIDO DEL SOTTOSCRITTORE.
L'AMMINISTRAZIONE E' TENUTA A PROCEDERE A IDONEI CONTROLLI, ANCHE A CAMPIONE, SULLA VERIDICITA' DELLE DICHIARAZIONI SORTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE/ATTO DI NOTORIETA' AI SENSI DELL'ART. 71 D. P. R. 445/2000.