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ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA FORNITURA DI SEDUTE IN FAGGIO CON SCRITTOIO SU BARRE DA 4 POSTI PER AULA SITUATA AL 3° PIANO DEL POLICLINICO – VIA GIUSTINIANI 2 – 35128 PADOVA - DA PARTE DEL DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE, ONCOLOGICHE E GASTROENTEROLOGICHE  DELL’UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA – INVITO AI FORNITORI INTERESSATI ABILITATI AL MEPA – CIG ZAD1E193B5.

Il sottoscritto ................................................................................…................, nato il ..................................., a ........................................................., C.F.: ...................................…, in qualità di □ Titolare /Legale Rappresentante □ Procuratore dell’Impresa
(indicare denominazione sociale, forma giuridica)…………………………………………………… 
con sede legale in………………………., via………………………………………,C.A.P…………  e
sede operativa in…………………., via……………………., C.A.P…………..….., Partita I.V.A. n.: …………………………,Codice Fiscale:……………………………,
Codice Attività ………………………,tel……………………..PEC……………………..
E-mail…………………………………Fax…………………………………..
Referente per la gara (nominativo)………………………………..….n. cell……………………

CHIEDE

di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto, e, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del medesimo Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

1.1 di eleggere domicilio relativamente alla procedura in oggetto ed ai fini delle comunicazioni di cui
all’art. 76 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. al seguente indirizzo:
…………………………………………………………………………………………………………
Tel.: ……………………… PEC: …………………………. E-mail: …………….……FAX…………
1.2. di autorizzare espressamente ad effettuare via fax o via PEC, al numero sopra indicato, le comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5, del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. e si impegna a fornire tempestivamente riscontro, per ogni comunicazione ricevuta dall’Ente, via fax;
2. che nei confronti dell’Impresa non sussiste alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione  ai pubblici appalti, ai sensi dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
3. che nei propri confronti e nei confronti (barrare l’opzione che interessa):
□ del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
□ dei soci e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
□ dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita
semplice);
□ degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente, del socio unico persona fisica ovvero del socio persona fisica di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società) e segnatamente (indicare le generalità dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;

Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;

non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 (occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione);

4. con specifico riferimento alla causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, che la causa di esclusione non sussite nemmeno nei confronti dei soggetti che siano cessati dalla carica societaria nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso pubblico, e segnatamente i Signori:
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;
Sig………………………., nato a…………………., il………………., residente in……………………,
C.F………………………………,carica…………………………………………………………………;

 (L’esclusione ed il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso pubblico, qualora l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata);
5. che l’Impresa possiede il seguente requisito di idoneità professionale (di cui all’art. 83, comma 3
del D.Lgs. 50/2016), così come indicati dall’avviso pubblico art. 4, lett. b):
□ iscrizione al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di…………………., data di iscrizione………………., n.R.E.A.………………….., oggetto sociale………………………………;
(oppure, se cooperativa)
□ iscrizione nel Registro delle Cooperative (barrare se non interessa) presso la Prefettura di: …………………………., Posizione n. …………………………., a decorrere dal …………………;
□ iscrizione all’Albo delle Società Cooperative, tenuto presso il Ministero dello Sviluppo Economico (barrare se non interessa) Sede provinciale di ………………….……………….., Posizione n. .........................., a decorrere dal ……………………..registro……………;
6. con riferimento ai criteri di capacità economico-finanziaria (di cui all’art. 83, comma 4 del D.Lgs.
50/2016):
a. dichiara il possesso, con riferimento agli ultimi tre esercizi, di un fatturato globale pari ad almeno Euro 300.000,00 (trecentomila/00) nel triennio, al netto di IVA, come da tabella seguente:

ANNO DI RIFERIMENTO	FATTURATO GLOBALE DI IMPRESA	
Anno 2014		
Anno 2015		
Anno 2016		
Per un totale di Euro		

7. che l’impresa possiede i criteri di capacità tecnico-professionale come di seguito descritti:
- esperienza maturata, con elencazionedei principali contratti aventi per oggetto prestazioni riconducibili all’oggetto della manifestazione di interesse, presso enti pubblici o privati, con descrizione dell’oggetto, dei committenti, degli importi dei contratti e delle date

Oggetto	Committenti	Importi	Date	

				

8. di essere consapevole che, qualora l’Ente accerti la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa subirà le conseguenze penali del caso.

ALLEGA

(barrare le caselle corrispondenti alla documentazione allegata)
1) fotocopia del proprio documento di identità, in corso di validità;
2) (solo nel caso di sottoscrizione da parte di un Procuratore) procura/Certificato di Iscrizione al Registro delle Imprese/delibera dell’Organo dell’impresa competente, in originale o copia conforme, da cui risulti il potere di rappresentanza del procuratore;

Data ……………………….. 

Il Titolare o Legale Rappresentante
…………………………………………………………………………….

Note e Avvertenze
-	Il presente Modello costituisce parte integrante della Documentazione dell’avviso pubblico.
-	Il Modello deve essere siglato in ogni pagina e, a pena di esclusione, recare la sottoscrizione non autenticata, nell’ultima pagina, confirma leggibile e per esteso, del Titolare o Legale Rappresentante del concorrente.
-	In caso di spazio insufficiente, compilare il documento rispettando il presente fac-simile.
-	I dati, forniti dai concorrenti con la partecipazione alla procedura, saranno trattati in conformità al D.L.vo n. 196/2003.